Обстеження пацієнтки перед гінекологічним оперативним втручанням

Обстеження пацієнтки перед гінекологічним оперативним втручанням
Відповідно до чинних нормативних документів МОЗ України та локальних протоколів закладу
Проф. Михайло Медведєв
Кафедра акушерства та гінекології, ДДМУ

Чому ця тема критична
Передопераційне обстеження — це не "пакет аналізів перед операцією". Це керований клінічний процес, мета якого значно ширша.
Підтвердити показання
Верифікувати діагноз і клінічну необхідність втручання
Виявити ризики
Знайти фактори, які реально змінюють тактику
Оптимізувати стан
Підготувати пацієнтку до втручання, якщо є час
Юридична валідність
Забезпечити правову коректність медичного втручання
Аналізи не лікують і не захищають від ускладнень самі по собі. Захищає правильне клінічне рішення, зроблене вчасно.

Нормативна рамка МОЗ України
Наказ МОЗ №751 (28.09.2012)
Основа для розробки локальних протоколів. Регламентує створення медико-технологічних документів зі стандартизації медичної та реабілітаційної допомоги. Чинний у редакції від 07.01.2026.
Реєстр ДЕЦ
Містить затверджені МОЗ стандарти, уніфіковані клінічні протоколи та клінічні настанови — основу для формування локальних маршрутів пацієнта.
Локальний протокол закладу
Не має суперечити чинним стандартам МОЗ. Деталізує: хто оглядає, які аналізи, у які строки, як організується анестезія, антибіотикопрофілактика та операційний маршрут.
Стан нормативних посилань: 28 квітня 2026 року. Перед затвердженням локального протоколу чинність наказів треба повторно звірити в офіційних джерелах МОЗ/ДЕЦ.

Ключові нормативні документи

Інформована згода та правові аспекти
Форма №003-6/о (Наказ МОЗ №110)
Згода для гінекологічної операції має охоплювати:
Саму операцію та знеболення
Можливу зміну обсягу втручання
Гемотрансфузію за показаннями
Ризики, альтернативи та наслідки відмови
Участь осіб, які навчаються (якщо застосовно)
Практичний висновок
Планова операція без належної інформованої згоди — організаційно і юридично дефектна.
Невідкладна операція при загрозі життю може виконуватися без письмової згоди, якщо її отримання об'єктивно неможливе — але причина має бути чітко задокументована.

Три ключові питання передопераційного обстеження
1
Чи справді операція показана?
Підтвердити діагноз, клінічну необхідність, очікувану користь та альтернативи
2
Які ризики треба знайти?
Шукати лише ті відхилення, що можуть змінити обсяг, анестезію, потребу в крові або рішення про відтермінування
3
Чи можна ризик зменшити?
При плановій — часто так. При невідкладній — зменшуємо паралельно з підготовкою, не чекаємо ідеальної лабораторної картини

Планові гінекологічні втручання: типи та передопераційна консультація
Типові планові операції
Гістероскопія, діагностична/оперативна лапароскопія
Міомектомія, гістеректомія
Операції при ендометріозі та на придатках
Реконструктивна хірургія тазового дна
Операції при пролапсі геніталій
Онкогінекологічні операції
Амбулаторні малоінвазивні втручання
Структура передопераційної консультації
01
Скарги та анамнез теперішнього захворювання
Основна скарга, тривалість, динаміка, попереднє лікування, репродуктивні плани
02
Акушерсько-гінекологічний анамнез
Менструальний цикл, вагітності, операції, скринінг шийки матки, УЗД, гістологія
03
Загальний та медикаментозний анамнез
Серцево-судинні, ендокринні, ниркові захворювання; антикоагулянти, фітопрепарати
У жінки репродуктивного віку перед операцією завжди треба клінічно подумати про вагітність. Вагітність змінює анестезіологічний, рентгенологічний, медикаментозний та хірургічний ризик.

Фізикальне обстеження перед плановою операцією
Загальний огляд
Загальний стан, свідомість, колір шкіри, ознаки анемії та інфекції, АТ, пульс, сатурація, ЧД, маса тіла, ІМТ, набряки, переносимість навантаження
Кардіореспіраторна оцінка
Задишка, біль у грудях, серцебиття, синкопальні епізоди, хрипи, кашель, ознаки декомпенсації серцевої недостатності. Дозволяє вчасно скерувати на додаткову оцінку.
Абдомінальний та гінекологічний огляд
Болючість, об'ємні утворення, симптоми подразнення очеревини, розміри та рухомість матки, стан придатків, шийки матки, ознаки пролапсу, рубці
Для планової операції важливо мати актуальну клінічну картину, а не лише УЗД тримісячної давнини.

Гінекологічна діагностика перед плановим втручанням
Трансвагінальне УЗД
Базовий метод: матка, ендометрій, міометрій, міоматозні вузли, придатки, кісти яєчників, вільна рідина, ознаки аденоміозу. При пухлинах придатків — обов'язковий опис ознак ризику злоякісності.
Тест на вагітність / β-ХГЛ
Показаний усім пацієнткам репродуктивного віку перед анестезією, лапароскопією, гістероскопією, рентгенологічними дослідженнями. При ургентному стані — один із ключових тестів, що змінюють маршрут.
Цервікальний скринінг та оцінка ендометрія
Перевірити актуальність цитології, HPV-тестування, кольпоскопії. Біопсія ендометрія показана при аномальних кровотечах, постменопаузальній кровотечі, потовщенні ендометрія, плануванні гістеректомії.
Онкогінекологічна настороженість
При утвореннях яєчника або матки: вік, менопаузальний статус, сімейний анамнез, УЗД-ознаки, динаміка росту, онкомаркери, КТ/МРТ, маршрутизація до онкогінеколога.

Лабораторне обстеження: загальний принцип та ключові тести
Обстеження має бути ризик-орієнтованим. Настанова NICE підкреслює раціональне використання досліджень залежно від типу операції та супутньої патології — не автоматичне призначення всіх тестів усім пацієнтам.
Загальний аналіз крові
Hb, Ht, еритроцити, лейкоцити, тромбоцити. Анемія — фактор ризику трансфузії та інфекційних ускладнень.
Група крові, Rh, антитіла
При очікуваній крововтраті, великій операції, міомектомії, гістеректомії, ектопічній вагітності, ургентному втручанні.
Коагулограма
При кровотечах в анамнезі, коагулопатії, захворюваннях печінки, антикоагулянтах, великих операціях, плануванні нейроаксіальної анестезії.
Біохімія, глюкоза, HbA1c
Креатинін, eGFR, електроліти, печінкові проби. Глюкоза/HbA1c при діабеті, ожирінні, великих операціях. Неконтрольована глікемія підвищує ризик інфекцій.

Інструментальні дослідження та консультації спеціалістів
Інструментальні дослідження
ЕКГ
При серцево-судинних захворюваннях, АГ, аритміях, діабеті, великій операції. ЕКГ "для галочки" не замінює клінічну оцінку.
Рентгенографія ОГК
Не автоматична. Показана при респіраторних симптомах, онкологічному процесі, серцевій недостатності, великих операціях.
ЕхоКГ
За клінічними підставами: серцева недостатність, значущі шуми, клапанна патологія, задишка незрозумілого генезу.
КТ / МРТ
При складній анатомії, підозрі на онкологічний процес, глибокому ендометріозі, великих пухлинах.
Консультації суміжних спеціалістів
Анестезіолог
ASA-клас, метод анестезії, оцінка дихальних шляхів, план знеболення. Регламентується наказом МОЗ №1675.
Кардіолог
Нестабільна стенокардія, декомпенсована СН, тяжкі аритмії, недавній інфаркт, неконтрольована гіпертензія.
Ендокринолог
Декомпенсований діабет, тиреотоксикоз, надниркова недостатність, тривала терапія глюкокортикоїдами.
Гематолог / Онкогінеколог
Коагулопатії, тромбоцитопенія, підозра на рак яєчника/ендометрія/шийки матки, складні пухлини таза.

Передопераційна оптимізація стану пацієнтки
Фітопрепарати — це не "травички без значення". Частина з них може впливати на кровотечу, тиск або взаємодіяти з анестетиками. Протокол закладу має передбачати пряме питання про них.

Антибіотикопрофілактика у плановій гінекології
Стандарт МОЗ №540 (2026) регламентує підхід залежно від класу операційної рани. При "чисто-контамінованих" втручаннях профілактика показана; при "брудних" ранах — це вже антибіотикотерапія.
1
Показання
Гістеректомія, операції з входом у порожнину матки, урогінекологічні, онкогінекологічні, тривалі або великі операції
2
Час введення
За 30–60 хв до розрізу. Ванкоміцин та фторхінолони — за 100–120 хв до розрізу
3
Повторна доза
Якщо операція перевищує два T½ препарату, є значна крововтрата (>20–30 мл/кг) або тривала операція
4
Документація
Препарат, доза, шлях введення, час, показання, повторна доза, обґрунтування відхилення від стандарту
Не "ввели колись перед операцією", а чітко: препарат, доза, час, відповідальна особа, запис у медичній документації.

Невідкладне гінекологічне оперативне втручання
Ургентна хірургія
Типові невідкладні стани
Підозра на порушену ектопічну вагітність
Гемодинамічно значуща внутрішньочеревна кровотеча
Перекрут придатків
Гострий живіт у гінекологічної пацієнтки
Тяжка аномальна маткова кровотеча
Тубооваріальний абсцес із септичним станом
Перфорація матки після інвазивної процедури
Принцип ургентного маршруту
Ургентна оцінка — це інша логіка, не скорочена планова.
Планова: повна оцінка → оптимізація → операція.
Невідкладна: стабілізація + мінімум критичних даних + операційна готовність → втручання → дообстеження після стабілізації.
При загрозі життю не можна чекати повного "пакета аналізів", якщо результати не змінять негайного рішення.

Первинна оцінка при невідкладному стані: ABCDE
A — Airway / B — Breathing
Прохідність дихальних шляхів, дихання, сатурація
C — Circulation
Пульс, АТ, перфузія, оцінка крововтрати. Венозний доступ, інфузійна терапія
D — Disability
Свідомість, біль, неврологічний статус
E — Exposure
Огляд, температура, ознаки кровотечі, травми, інфекції. Паралельно: забір крові, виклик анестезіолога, готовність операційної

Мінімальний пакет ургентних досліджень
Обов'язкові при більшості ургентних ситуацій
Загальний аналіз крові
Група крові, Rh, скринінг антитіл або проби сумісності
β-ХГЛ або швидкий тест на вагітність
Коагулограма
Креатинін / eGFR, електроліти, глюкоза
Лактат або гази крові при шоку/сепсисі
УЗД органів малого таза
ЕКГ за показаннями
Гемотрансфузійна готовність
При кровотечі або високому ризику крововтрати:
Взяти кров на групу/Rh, виконати проби сумісності
Повідомити банк крові
Оцінити потребу в еритроцитах, плазмі, тромбоцитах
Документувати кожну трансфузію у формі №003-5/о
Локальний протокол: хто активує кров, за яким телефоном, який мінімальний резерв.

Планове vs Невідкладне втручання: порівняння

Локальний протокол закладу: структура та обов'язкові елементи
Локальний протокол має бути робочим інструментом, а не "папкою для перевірки". Він відповідає стандартам МОЗ, але адаптований до реальної логістики закладу.
1
Організаційна частина
Мета, сфера застосування, категорії пацієнток, відповідальні особи, класифікація операцій за терміновістю та ризиком
2
Клінічні алгоритми
Алгоритм планового маршруту, алгоритм невідкладного маршруту, перелік обов'язкових обстежень та обстежень за показаннями
3
Процедурні блоки
Порядок консультації анестезіолога, отримання інформованої згоди, антибіотикопрофілактики, тромбопрофілактики, підготовки крові, інфекційного контролю
4
Контроль якості
Передопераційний чеклист, критерії відтермінування, критерії негайного переведення в операційну, індикатори якості, порядок перегляду протоколу

Критерії відтермінування та негайного хірургічного рішення
Відтермінувати планову операцію при:
Відсутності інформованої згоди
Непідтвердженому діагнозі або підозрі на злоякісність без маршруту
Декомпенсації серцево-судинного захворювання
Неконтрольованій тяжкій гіпертензії або декомпенсованому діабеті
Гострій інфекції, гарячці
Тяжкій некоригованій анемії або значущій коагулопатії
Відсутності крові при високому ризику крововтрати
Позитивному тесті на вагітність (якщо втручання не термінове)
Відсутності анестезіологічного допуску
Негайне хірургічне рішення при:
Гемодинамічна нестабільність
Підозра на внутрішньочеревну кровотечу
Порушена ектопічна вагітність
Перекрут придатків
Септичний стан із джерелом у малому тазі
Перфорація органа
У цих ситуаціях обстеження виконується паралельно з підготовкою до операційної.

Чеклист для невідкладного гінекологічного втручання
1
Первинна оцінка та стабілізація
Пацієнтка ідентифікована. Оцінка ABCDE виконана. Життєві показники задокументовані. Венозний доступ забезпечено. Кров на аналізи взято.
2
Критичні дослідження
Група/Rh та сумісність ініційовані. β-ХГЛ/тест на вагітність виконано. УЗД виконано, якщо не затримує операцію. ЕКГ за показаннями.
3
Командна готовність
Анестезіолог викликаний. Операційна попереджена. Банк крові попереджений при ризику кровотечі. Антибіотики введені за показаннями.
4
Документація та маршрут
Інформована згода отримана або задокументована неможливість при загрозі життю. Обсяг операції визначений. Післяопераційний маршрут: палата, ПІТ або ВІТ.

Особливі клінічні сценарії
Ектопічна вагітність
Оцінити гемодинаміку, β-ХГЛ, трансвагінальне УЗД, вільну рідину, Rh-статус, Hb, потребу в крові. Стандарт МОЗ №1730 — ключовий документ маршрутизації.
Тяжка аномальна маткова кровотеча
Гемодинаміка, Hb/Ht, тромбоцити, коагулограма, вагітність, УЗД, медикаменти, що впливають на гемостаз, потреба в трансфузії та невідкладному хірургічному контролі.
Перекрут придатків
Гострий біль, нудота/блювання, УЗД із доплером, розмір утворення, вагітність, ознаки перитонеального подразнення. Нормальний кровотік на доплері не завжди виключає перекрут.
Тубооваріальний абсцес / Сепсис
Температура, пульс, АТ, лейкоцити, CRP, лактат, УЗД/КТ. Антибіотики — вже не профілактика, а лікування. Оцінити потребу в дренуванні та інтенсивній терапії.

Практичні алгоритми: крок за кроком
Алгоритм планової операції
01
Підтвердити діагноз
Клініка, УЗД, гістологія/цитологія
02
Підтвердити показання
Чому операція? Чому зараз? Яка альтернатива?
03
Оцінити пацієнтку
Анамнез, огляд, коморбідність, медикаменти
04
Виключити вагітність
β-ХГЛ або тест на вагітність
05
Ризик-орієнтовані обстеження
Лабораторія та інструментальні за показаннями
06
Анестезіологічна оцінка
ASA-клас, метод, план знеболення
07
Оптимізувати ризики
Анемія, діабет, тиск, інфекція, антикоагулянти
08
Підготувати плани
Антибіотики, тромбопрофілактика, кров, маршрут
09
Інформована згода + чеклист
Підписати, провести фінальний чеклист
Алгоритм невідкладної операції
01
ABCDE та життєві показники
Первинна оцінка стану
02
Негайна стабілізація
Венозний доступ, інфузія, кисень, моніторинг
03
Мінімальні критичні аналізи
ЗАК, β-ХГЛ, група/Rh, коагулограма, креатинін
04
УЗД
Якщо не затримує операцію
05
Ранній виклик команди
Анестезіолог, операційна, банк крові
06
Згода або ургентний виняток
Документувати неможливість отримання
07
Антибіотики за показаннями
Профілактика або терапія
08
Операція
Без небезпечної затримки
09
Післяопераційний маршрут
Палата, ПІТ або ВІТ

Типові помилки та індикатори якості
Типові помилки
У плановій хірургії
Операція без актуального діагнозу
Відсутність оцінки вагітності
Ігнорування анемії
Формальна згода без реального пояснення
Антибіотик "після розрізу"
Відсутність тромбопрофілактики у пацієнтки високого ризику
Не перевірена патологія шийки матки або ендометрія
У невідкладній хірургії
Очікування повного пакета аналізів у нестабільної пацієнтки
Недооцінка ектопічної вагітності
Відсутність раннього виклику анестезіолога
Запізнілий контакт із банком крові
Нечітке документування неможливості отримати згоду
Відсутність антибіотикотерапії при септичному стані
Індикатори якості передопераційного маршруту
Частка пацієнток із підписаною інформованою згодою до планової операції
Частка операцій із правильною антибіотикопрофілактикою у правильний часовий інтервал
Частка пацієнток із оціненим ризиком ВТЕ та визначеною групою крові
Частота інфекцій ділянки хірургічного втручання
Частота скасування планових операцій через неповну підготовку
Час від надходження до операційної при ургентних станах

Ключові висновки
Клінічне управління ризиком
Передопераційне обстеження — це не механічний перелік аналізів, а керований процес прийняття клінічних рішень
Планова операція
Підтвердження діагнозу, оптимізація стану, анестезіологічна оцінка, юридично коректна згода, чіткий локальний маршрут
Невідкладна операція
Паралельні дії: стабілізація, мінімум критичних обстежень, операційна готовність, кров, анестезіолог, документація
Антибіотикопрофілактика
Правильний препарат, правильна доза, правильний час (30–60 хв до розрізу), правильна документація
При плановій операції — не поспішати, якщо ризики не керовані. При невідкладній — не зволікати, якщо зволікання небезпечніше за операцію.